Etablering av tvungent psykisk helsevern

1.1 Hva innebærer tvunget psykisk helsevern?

Tvunget psykisk helsevern vil som regel innebære tvangsinnleggelse i institusjoner med døgnopphold (sykehus, klinikkavdeling osv). Tvunget psykisk helsevern innebærer bl.a. mulighet for tvangstiltak under oppholdet, og at pasienten kan holdes tilbake med tvang, eventuelt med hjelp av politiet.

Tvunget psykisk helsevern kan også være etablert utenfor institusjon/døgnopphold, eksempelvis kan pasient gis pålegg om fremmøte for behandling eller undersøkelser. I slike situasjoner kan pasienten også hentes av politiet, dersom han ikke innfinner seg. I praksis vil denne typen tvang (utenfor institusjon – med oppmøteplikt) bare være formålstjenelig for de som har behov for tvangsmedisinering ved jevne mellomrom. Psykoterapi av pasienter som ikke er villige (og av den grunn er underlagt tvungent helsevern) ville innebåret at de måtte avhentes hver dag –og dette er ikke meningen. Tvunget psykisk helsevern utenfor institusjon er altså sjeldent brukt, og døgnopphold i institusjon er den klare hovedregelen.

Tvunget psykisk helsevern gjelder for ett år av gangen. Kontrollkommisjonen må samtykke i forlengelse, for ett og ett år.

Det er verdt å merke seg at etablering av tvunget psykisk helsevern og selve tvangsbruken er to ulike ting: selv om det er fattet vedtak om tvungent psykisk helsevern (enten i eller utenfor) gir dette ikke hjemmel for å gjennomføre tvang (eks. «sette sprøyten») – dette må gjøres etter lovens § 4-4a. Dersom det tvungne psykiske helsevernet skjer på institusjon vil tvangsbruk ofte være avklart på forhånd.

1.2 Hvilke vilkår må være oppfylt?

Lovens krav for tvangsinnleggelse følger av § 3-3.

For at det skal være hjemmel for tvangsinnleggelse må:

Pasienten være vurdert av en faglig ansvarlig.
Pasienten være undersøkt av 2 leger
Pasientens ha blitt gitt mulighet til å uttale seg.
Det være en «alvorlig sinnslidelse» (dette er «hovedvilkåret»)
Tvangsinnleggelse anses å være nødvendig, og mindre inngripende tiltak må være forsøkt
Institusjonen være egnet for å behandle pasienten
I tillegg må innleggelsen samlet sett være den «klart beste løsning for vedkommende».

Nedenfor følger en kortfattet redegjørelse av de enkelte kravene:

Særlig om vilkåret «alvorlig sinnslidelse»

Begrepet «alvorlig sinnslidelse» er en juridisk term som ikke motsvares av noen medisinsk diagnose, og begrepet ble først forsøkt klarlagt i rettspraksis fra midten av 1980-årene. Det har vært en rekke saker for Norges Høyesterett som har dreid seg om klargjøring av begrepet og dets innhold.

Viktige dommer har bl.a. vært Rt. 1993 s. 249, hvor Høyesterett godtok at en person med en utvilsom schizofrenidiagnose, også i symptomfrie perioder måtte oppfattes å være «alvorlig sinnslidende» i lovens forstand. Dette ble begrunnet i at symptomfriheten ble satt i sammenheng med inntak av antipsykotisk medikasjon. Personen hadde – selv om han var fri for symptomer – en grunnlidelse, og ble dermed ansett å være «alvorlig sinnslidende». Disse synspunktene ble gjentatt og forsterket av Høyesterett i en dom i 2001 der en pasient uten symptomer i seks år ble funnet å ha en «alvorlig sinnslidelse», holdt i sjakk av medikamenter.

Begrepet «alvorlig sinnslidelse» omfatter i hovedsak de klare, aktive psykoser samt visse svært manifeste avvikstilstander av ikke-psykotisk karakter der funksjonssvikten er like stor som den man ser ved psykoser. I tillegg omfatter begrepet situasjonen der personer med en kronisk psykosesykdom er symptomfrie i perioder, så lenge symptomfriheten settes i sammenheng med antipsykotisk medikasjon.

i tillegg til grunnvilkåret om «alvorlig sinnslidelse», må ett av to «tilleggsvilkår» være oppfylt.

1) Behandlingskriteriet. «får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret»

Her vil en vurdere pasientens prognose med og uten behandling. Det er to ulike senarioer som må vurderes; for det første om pasienten vil bli bedre ( «forbedringsalternativet»), som innebærer at behandling innenfor helsevesenet må forventes å gi klart bedre resultat enn utenfor. Vurderingen må foretas av fagpersoner og vil avhenge av faglig skjønn. For det andre vurderes det om pasienten vil bli verre uten behandling («forverringsalternativet»). I disse tilfellene skal det foretas en streng vurdering. Det kreves at sannsynligheten er stor(mer enn bare overvekt) for en vesentlig forverring av tilstand i meget nær fremtid dersom ikke underlegges tvungent vern.

2) Farekriteriet. «utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse»

Dette vilkåret vil være oppfylt dersom pasienten er en fare for seg selv eller andre, uavhengig av om dette er psykisk eller fysisk. Farlighet hos sinnslidende kan være vanskelig å forutsi, og den faglig ansvarlige vil stå overfor vanskelige vurderinger.

Noen hovedlinjer ved vurderingen kan utledes av rettspraksis:

Der det er fare for legemskrenkelse kreves det mer enn rent bagatellmessige krenkelser. Det må kunne få håndgripelige følger.
Materielle skader regnes ikke med (skade på ting, eiendom)
Faren må kunne dokumenteres, mistanke ikke tilstrekkelig.

Minste inngreps prinsipp:

Tvangsinnleggelse må være nødvendig, hvilket innebærer at en har forsøkt mindre inngripende tiltak, som frivillig psykisk helsevern, først – eller at dette åpenbart er formålsløst å prøve (eksempelvis der pasienten mangler samtykkekompetanse)

Prinsippet om «minste inngrep først» er en side av forholdsmessighetsprinsippet; inngrepet skal ikke gå lenger enn det som er nødvendig – det skal absolutt ikke være noe automatikk i å bruke tvungent vern.

Faglig og materielle krav til tvangsvernet:

Det er et krav for tvunget psykisk helsevern at institusjonen kan gi tilfredsstillende behandling og omsorg. Institusjonen må kunne se den enkelte pasients behov. Det er et krav til såkalt «kvalitativ minstestandard»

Faglig sett kreves det tilgang til kompetent/kvalifisert behandlings- og pleiepersonell. Materielt kreves det at institusjonen er slik innrettet, både utstyrsmessig og på annen måte, at pasienten kan hjelpes. Det skal med andre ord ikke kunne treffes vedtak om etablering eller opprettholdelse av tvungent psykisk helsevern dersom de eneste tiltak som pasienten møtes med er frihetsberøvelse og/eller kontroll. Dette er forsøkt regulert i forskriften § 2(institusjonen) og § 4(personell)

Dette er et vilkår som ofte overses i vurderingen av grunnlag for tvunget psykisk helsevern, men det er likevel et selvstendig vilkår. Det skal foretas en konkret vurdering av om vilkåret er oppfylt eller ikke i det enkelte tilfellet, og selv om andre vilkår er tilstede kan ikke tvungent psykisk helsevern opprettholdes om det ikke er faglig tilfredsstillende tilbud.

Skjønnsmessig helhetsvurdering

Det må være til pasientens beste, etter en helhetsvurdering, at han blir satt under tvunget psykisk helsevern. Dette vurderingen foretas av den faglig ansvarlige. Tvangsvern må fremtre som klart beste løsning, med mindre fare for andres liv og helse.

I vurderingen skal faglig ansvarlig særlig legge vekt på hvor stor belastning tvangsinngrepet vil være for pasient.

Krav til legeundersøkelse:

Begrunnelsen bak dette vilkåret er at det kan tenkes å være andre årsaker til en persons uforklarlig atferd(eks. hjernehinnebetennelse, infeksjon, hjerneblødning). Kravet om 2 legeundersøkelser er til for å sikre at pasienten er så godt kartlagt som mulig før det blir tale om tvangsbruk.

Pasienten skal undersøkes før innleggelse – dette fordi allmennlegen ikke nødvendigvis tenker på samme måte som leger i psykiatrien. I tillegg skal pasienten undersøkes av lege ved institusjon.

1.2 Pasientens rett til å bli hørt

Pasient har alltid rett til å uttale seg. Også pårørende og direkte engasjert offentlig myndighet (som for eksempel kommunelege) skal få adgang til dette. Vedkommende trenger ikke ha noen grunn for uttalelsene sine, men dette kan i mange tilfeller være nyttig. Eksempelvis kan pasienten snakke ut om tidligere erfaringer med helsevernet, om spesifikke institusjoner osv.

Dersom både pårørende og pasient selv uttaler seg, er det viktig at pårørendes meninger ikke «undergraver» pasientens egne meninger. Det er pasientens rett til uttalelse som er sikret, selv om det legges vekt på begge.

Uttalelsene skal nedtegnes og vektlegges.

Send oss en forespørsel